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靖幸観察

靖幸ちゃんの私的観察

医療事故調査の遍歴

ブログのお引越しから・・?

いきなり硬いところに飛びましたけど・・

 

 

なぜって 昨日は医療事故の色んなことが

大きく変わった日だったからです。

 

 

1999年(平成11年)1月11日

1が何個も並んだこの日

手術患者の取違い事故が発生しました。

 

 

この事故が起こるまで

医療界で大きな事故がなかったわけではないと

思われますが、そこへの介入はタブー視が強く

事故調査も、原因究明も今ほど行われていませんでした。

 

 

その年以降も、結構びっくりするような

医療事故が報道されていますが

対岸の火事ではなく、この仕事してたら

いつかは自分も同じことにあたるかも知れない

と気を引き締めなければならないための警告です。

 

 

 

戦争や災害の記憶の風化を防ぐために

そして被災した方の心のケアの一つとして

「語りべ」というのがあります。

 

 

医療事故の講義をすると

「語りべ」の重要性が身に沁みます

(あれ?私語りべになっちゃうの?とも思うけど)

 

 

なぜなら、事故防止や事故後のカンファレンスが

当たり前になったのはいいとして、

どんな大きな事故があったのか

どうして今、こういう対策を取っているのか

ということを知らない医療者が多いのですもの

 

 

あらゆる情報が公開されやすい時代なんですが

この時の事故調査の報告も、ネットで見ることができます

 

医療事故の概要

 

横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会報告書目次

 

 

 

 

 

 

 

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